姓  名

性  别

学生类别

开放

修改内容

姓名 ○        性别 ○        身份证号码 ○       民族 ○       其他 ○

原信息

修改后信息

原信息

修改后信息

修改

原因

（由学生本人填写详细修改原因）

                               申请人（签字）：                    年    月    日

所附

证明

材料

及

个人承诺

身份证复印件 ○        户口本复印件 ○        身份证号码变更证明 ○        身份证号码注销证明 ○               派出所备案的姓名变更申请材料 ○                    中/高考准考证 ○

  根据《中华人民共和国民法通则》的规定，本人自愿申请以上信息变更，并作如下郑重承诺：

我所提供的证明材料真实可信，本人信息变更前原信息所形成的人身关系不因信息变更后而发生变化。同时，我保证上述承诺内容及提供的相关材料完全属实，如有不实，本人愿承担一切法律责任。

承诺人（签字）：                    年    月    日

办学单位审核意见

（办学单位负责人填写意见）

办学单位（盖章）                   负责人（签字）：                    年    月    日

省电大教务处审核意见

（教务处学籍负责人填写意见）  

电大教务处（盖章）               负责人（签字）：                    年    月    日

备注

所有证明材料请提供原件及原件扫描件，缺一将无法办理